Приказ министерства образования Кировской области от 09.09.2015 N 5-464 "Об утверждении форм документов, используемых министерством образования Кировской области в процессе лицензирования образовательной деятельности"

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ОБРАЗОВАНИЯ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Указом Губернатора Кировской области от 10.03.2015 № 44 "О структуре органов исполнительной власти Кировской области" (с изменением, внесенным Указом Губернатора Кировской области от 09.07.2015 № 149), постановлением Правительства Кировской области от 17.03.2015 № 29/150 "О мерах по реализации Указа Губернатора Кировской области от 10.03.2015 № 44" (с изменением, внесенным постановлением Правительства Кировской области от 09.07.2015 № 48/388) приказываю:
1. Утвердить следующие формы документов, используемых министерством образования Кировской области в процессе лицензирования образовательной деятельности:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для юридического лица. Приложение № 1.
1.2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя. Приложение № 2.
1.3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для юридического лица. Приложение № 3.
1.4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя. Приложение № 4.
1.5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности для юридического лица. Приложение № 5 (не приводится).
1.6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя. Приложение № 6.
1.7. Заявление о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности для юридического лица. Приложение № 7.
1.8. Заявление о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя. Приложение № 8.
1.9. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности для юридического лица. Приложение № 9.
1.10. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя. Приложение № 10.
1.11. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности. Приложение № 11.
1.12. Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам. Приложение № 12.
1.13. Справка о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий. Приложение № 13.
1.14. Справка о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов. Приложение № 14.
1.15. Справка о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья. Приложение № 15 (не приводится).
1.16. Справка о педагогических и научных работниках. Приложение № 16.
1.17. Справка об отсутствии сведений в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности. Приложение № 17.
1.18. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют. Приложение № 18 (не приводится).
1.19. Выписка из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности. Приложение № 19.
2. Признать утратившим силу приказ департамента образования Кировской области от 04.06.2014 № 5-685 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом образования Кировской области в процессе лицензирования образовательной деятельности".
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра - начальника управления надзора и контроля министерства образования Кировской области Чиркова Н.Н.

Министр образования
Кировской области
А.М.ИЗМАЙЛОВ





Приложение № 1
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности (для юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности _
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии
в соответствии с его уставом)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________

Место нахождения лицензиата: ______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
в соответствии с его уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности соискателя лицензии, за исключением адреса (адресов)
места (мест) осуществления образовательной деятельности
по дополнительным профессиональным программам,
основным программам профессионального обучения)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
(указываются реквизиты
___________________________________________________________________________
свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
___________________________________________________________________________
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
в устава указываются реквизиты всех соответствующих
свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)) <*>

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
(указываются код причины постановки (КПП), дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства
о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)
по следующим образовательным программам:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.

3.

4.


Профессиональное образование
№ п/п
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1.




2.




3.




4.





Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвиды
1
2
1.

2.


Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала соискателя лицензии <**> _______________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии
в соответствии с его уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
филиала соискателя лицензии: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности филиала соискателя лицензии, за исключением адреса (адресов)
места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения)

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются код причины постановки (КПП), дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления
о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.

3.

4.


Профессиональное образование
№ п/п
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5
1.




2.




3.




4.





Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвиды
1
2
1.

2.


Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии <**>: __________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) <**>: ___
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо
иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной
пошлины ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, в случае, если это заявление
физического лица на перевод денежных средств, - Ф.И.О. плательщика)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности _________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, органа (организации),
выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае, если соискателем лицензии является образовательная организация) ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с
использованием сведений, составляющих государственную тайну, по
образовательным программам, содержащим сведения, составляющие
государственную тайну (при наличии образовательных программ) ______________
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Сведения о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих
осуществлять образовательную деятельность по основным программам
профессионального обучения для работы в качестве частных детективов,
частных охранников и дополнительным профессиональным программам
руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся
учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей
организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по
основным программам профессионального обучения для работы в качестве
частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным
программам руководителей частных охранных организаций _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,
предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации
от 11.03.1992 № 2487-1 "О частной детективной и охранной
деятельности в Российской Федерации")

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:
да/нет: __________________________

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.

_______________________ _______________________ ___________________________
(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
соискателя лицензии соискателя лицензии (при наличии) руководителя
или иного лица, или иного лица, соискателя лицензии
имеющего право имеющего право или иного лица, имеющего
действовать от имени действовать от имени право действовать от имени
соискателя лицензии) соискателя лицензии) соискателя лицензии)

МП

   --------------------------------

<*> В обязательном порядке указываются реквизиты свидетельства о
внесении записи в ЕГРЮЛ (когда эта запись была произведена впервые), а
также реквизиты свидетельств, листов внесения записи в ЕГРЮЛ на изменения,
внесенные в устав (при их наличии).
<**> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация
указывается по каждому филиалу отдельно.





Приложение № 2
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности _
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства соискателя лицензии: _______________________________
(указывается адрес места
жительства индивидуального
предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
соискателя лицензии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности соискателя лицензии, за исключением адреса (адресов) места
(мест) осуществления образовательной деятельности по основным программам
профессионального обучения)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
(в случае внесения изменений об индивидуальном предпринимателе указываются
реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
(указываются код причины постановки (КПП), дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства
о постановке на учет соискателя лицензии в налоговом органе)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.

3.

4.


Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвиды
1
2
1.


Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо
иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, в случае, если это заявление
физического лица на перевод денежных средств, - Ф.И.О. плательщика)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности _________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, органа (организации), выдавшего документ,
дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии: _______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (в случае, если имеется): _____
___________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:
да/нет: __________________________

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.

__________________________ ________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))


МП





Приложение № 3
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности (для юридического лица)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
или приложение(я) № ___________ к лицензии на осуществление образовательной
деятельности от "___" __________ 20__ г. № ___________ серия _______, номер
бланка ___________________________________________________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается по выбору заявителя):
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования <1>;
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения <1>;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния <1>;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением адреса места нахождения лицензиата;
е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиатом в части:
- добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, не указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии на
осуществление образовательной деятельности;
- прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест ее осуществления, указанным в приложении(ях) к лицензии на
осуществление образовательной деятельности;
ж) изменением перечня образовательных услуг в части:
- прекращения образовательных услуг по реализации образовательных
программ: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются образовательные программы, реализация которых прекращается)

- добавления новых образовательных программ, не указанных в приложении(ях)
к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
- добавления филиала (филиалов), не указанного(ых) в приложении(ях) к
лицензии на осуществление образовательной деятельности;
з) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении
к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнем профессий,
специальностей и направлений подготовки, предусмотренных частью 8 статьи 11
Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ "Об образовании в Российской
Федерации".
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)
лицензиата(ов)) <2>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной
деятельности, выданной(ых) реорганизованному(ым) лицензиату(ам)) <2>

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование) лицензиата ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии
с его уставом)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата: ______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
в соответствии с его уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес (адрес) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест)
осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность <3>: _________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
<3>: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
(указываются реквизиты
___________________________________________________________________________
свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
___________________________________________________________________________
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений
в устава указываются реквизиты всех соответствующих
свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,
осуществившего государственную регистрацию)) <4>

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(указываются код причины постановки (КПП), дата постановки на учет
лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке
на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам <5>:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.

3.

4.


Профессиональное образование
№ п/п
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5

1.




2.




3.




4.





Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвиды
1
2
1.

2.


Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата <6>: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
и адрес места нахождения филиала лицензиата в соответствии с его уставом)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиатом в филиале <6>: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности филиала лицензиата, за исключением адреса (адресов) места
(мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам, основным программам
профессионального обучения)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность <3>: _________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
<3>: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала лицензиата <6> ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются код причины постановки (КПП), дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке
лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам <5>:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.

3.

4.


Профессиональное образование
№ п/п
Код профессий, специальностей и направлений подготовки
Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки
Уровень образования
Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1
2
3
4
5

1.




2.




3.




4.





Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвиды
1
2
1.

2.


Номер телефона (факса) филиала лицензиата <6>: ____________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) <6>: _____________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо
иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной
пошлины ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, в случае если это заявление
физического лица на перевод денежных средств - Ф.И.О. плательщика)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности <7> _____________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, органа (организации), выдавшего документ,
дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности <7> __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям
пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в
случае, если лицензиатом является образовательная организация) <7>
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с
использованием сведений, составляющих государственную тайну, по
образовательным программам, содержащим сведения, составляющие
государственную тайну (при наличии образовательных программ) ______________
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств) <7> _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих
осуществлять образовательную деятельность по основным программам
профессионального обучения для работы в качестве частных детективов,
частных охранников и дополнительным профессиональным программам
руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся
учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей
организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по
основным программам профессионального обучения для работы в качестве
частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным
программам руководителей частных охранных организаций _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,
предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации
от 11.03.1992 № 2487-1 "О частной детективной и охранной деятельности
в Российской Федерации")

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:
да/нет: _________________________

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.

________________________ _______________________ __________________________
(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
лицензиата или иного лицензиата или иного (при наличии) руководителя
лица, имеющего право лица, имеющего право лицензиата или иного лица,
действовать от имени действовать от имени имеющего право действовать
лицензиата) лицензиата) от имени лицензиата)

МП

   --------------------------------

<1> При переоформлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности в связи с реорганизацией юридического лица в форме
преобразования, присоединения, слияния в заявлении о переоформлении
лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются новые
сведения о лицензиате или его правопреемнике.
<2> Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией
лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.
<3> Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса
(адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиатом в части добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности, не указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии
на осуществление образовательной деятельности, и в части прекращения
образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам ее
осуществления, указанным в приложении(ях) к лицензии на осуществление
образовательной деятельности.
<4> В обязательном порядке указываются реквизиты свидетельства о
внесении записи в ЕГРЮЛ (когда эта запись была произведена впервые), а
также реквизиты свидетельств, листов внесения записи в ЕГРЮЛ на изменения,
внесенные в устав (при их наличии).
<5> При изменении наименований образовательных программ, указанных в
приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями
профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью
8 статьи 11 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации", в
заявлении о переоформлении лицензии указываются новое наименование
образовательной программы и сведения, подтверждающие изменение наименования
образовательной программы.
<6> При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается
по каждому филиалу отдельно.
<7> Данные заполняются в случае обращения с заявлением о переоформлении
лицензии в связи с:
а) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиатом в части добавления адреса
(адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не
указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной
деятельности;
б) изменением перечня образовательных услуг в части:
- добавления новых образовательных программ, не указанных в
приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
- добавления филиала (филиалов), не указанного(ых) в приложении(ях) к
лицензии на осуществление образовательной деятельности.





Приложение № 4
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной
деятельности (для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
или приложение(я) № ___________ к лицензии на осуществление образовательной
деятельности от "___" __________ 20__ г. № ___________ серия _______, номер
бланка ___________________________________________________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданную _________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается по выбору заявителя):
а) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиатом в части:
- добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности, не указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии на
осуществление образовательной деятельности;
- прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким
адресам мест ее осуществления, указанным в приложении(ях) к лицензии на
осуществление образовательной деятельности;
б) изменением перечня образовательных услуг в части:
- прекращения образовательных услуг по реализации образовательных программ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются образовательные программы, реализация которых прекращается)
- добавления новых образовательных программ, не указанных в приложении(ях)
к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
в) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
г) изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
д) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя.

Сведения о лицензиате: ____________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата: ________________________________________
(указывается адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест)
осуществления образовательной деятельности по основным программам
профессионального обучения)

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиат намерен осуществлять
образовательную деятельность <*>: _________________________________________
___________________________________________________________________________

Адрес (адреса), по которому (которым) лицензиатом прекращена
образовательная деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена
<*>: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
(в случае внесения изменений об индивидуальном предпринимателе указываются
реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(указываются код причины постановки (КПП), дата постановки на учет
лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на учет
лицензиата в налоговом органе)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
№ п/п
Уровень образования
1
2
1.

2.

3.

4.


Профессиональное обучение

Дополнительное образование
№ п/п
Подвиды
1
2
1.


Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо
иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной
пошлины ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, в случае, если это заявление
физического лица на перевод денежных средств, - Ф.И.О. плательщика)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве
собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений,
помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для
проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в
каждом из мест осуществления образовательной деятельности <**> ____________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, органа (организации), выдавшего документ,
дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений,
помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления
образовательной деятельности <**> _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией
безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской
Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным
требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей
автомототранспортных средств) <**> ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме:
да/нет: _________________________

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.

__________________________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))


МП

   --------------------------------

<*> Данный раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса
(адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиатом в части добавления адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности, не указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии
на осуществление образовательной деятельности, и в части прекращения
образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам ее
осуществления, указанным в приложении(ях) к лицензии на осуществление
образовательной деятельности.
<**> Данные заполняются в случае обращения с заявлением о
переоформлении лицензии в связи с:
а) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиатом в части добавления адреса
(адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не
указанного(ых) в приложении(ях) к лицензии на осуществление образовательной
деятельности;
б) изменением перечня образовательных услуг в части добавления новых
образовательных программ, не указанных в приложении(ях) к лицензии на
осуществление образовательной деятельности.





Приложение № 6
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление
образовательной деятельности
(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной
деятельности и (или) приложения (приложений) № ____________ к лицензии на
осуществление образовательной деятельности от "___" _______________ 20__ г.
№ ___________ серия _______, номер бланка ________________________________,
(указываются реквизиты лицензии
на осуществление образовательной
деятельности) <*>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства соискателя лицензии: _______________________________
(указывается адрес места
жительства индивидуального
предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(указываются код причины постановки (КПП), дата постановки на учет
___________________________________________________________________________
лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства
о постановке на учет лицензиата в налоговом органе)

в связи с: ________________________________________________________________
(указать причину для выдачи дубликата лицензии
на осуществление образовательной деятельности
и (или) приложения (приложений) к ней)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной
деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, в случае, если это заявление
физического лица на перевод денежных средств, - Ф.И.О. плательщика)

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _________________________

Прошу направить дубликат лицензии на осуществление образовательной
деятельности и (или) приложения(ий) к ней в форме электронного документа:
да/нет: ___________________________________________________________________

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.

__________________________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

МП

   --------------------------------

<*> Реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности
указываются при необходимости получения только дубликата приложения
(приложений) к лицензии на осуществление образовательной деятельности.





Приложение № 7
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии лицензии на осуществление
образовательной деятельности (для юридического лица)

Прошу предоставить ________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование (в том числе фирменное
наименование) лицензиата в соответствии с его уставом)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата: ______________________________________________
(указывается адрес места нахождения
лицензиата в соответствии с его уставом)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(указываются код причины постановки (КПП), дата постановки на учет
__________________________________________________________________________,
лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке
на налоговый учет лицензиата)

заверенную(ые) копию(и) лицензии на осуществление образовательной
деятельности от "___" __________ 20__ г. № ___________ серия _______, номер
бланка ___________________________________________________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
и (или) приложения(ий) № _______ к лицензии на осуществление
образовательной деятельности от "___" ________ 20___ г. № ___________ серия
________, номер бланка ___________________________________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление
образовательной деятельности)
выданную департаментом образования Кировской области.

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _________________________

Прошу направить заверенную(ые) копию(и) лицензии на осуществление
образовательной деятельности и (или) приложения(ий) к ней в форме
электронного документа: да/нет: ___________________________________________

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.

_________________________ _______________________ _________________________
(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
лицензиата) лицензиата) (при наличии)
руководителя лицензиата)

МП





Приложение № 8
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии лицензии
на осуществление образовательной деятельности
(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата: ________________________________________
(указывается адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя ___________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______
___________________________________________________________________________
(указываются код причины постановки (КПП), дата постановки на учет
__________________________________________________________________________,
лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке
на учет лицензиата в налоговом органе)

заверенную(ые) копию(и) лицензии на осуществление образовательной
деятельности от "___" __________ 20__ г. № ___________ серия _______, номер
бланка ___________________________________________________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
и (или) приложения(ий) № ______ к лицензии на осуществление образовательной
деятельности от "___" ________ 20___ г. № ___________ серия ________, номер
бланка ___________________________________________________________________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной
деятельности)
выданную департаментом образования Кировской области.

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _________________________

Прошу направить заверенную(ые) копию(и) лицензии на осуществление
образовательной деятельности и (или) приложения(ий) к ней в форме
электронного документа: да/нет: ___________________________________________

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.

__________________________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

МП





Приложение № 9
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной
деятельности (для юридического лица)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в
том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с его уставом)

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата
в соответствии с его уставом)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата <*>: ________________________________________
___________________________________________________________________________

сообщает, что прекратило(а) осуществлять образовательную деятельность,
осуществляемую ранее в соответствии с лицензией на осуществление
образовательной деятельности или приложением(ями) № ____________ к лицензии
на осуществление образовательной деятельности от "___" ___________ 20__ г.
№ ______ серия _______, номер бланка _____________________________________,
(указываются реквизиты лицензии
на осуществление образовательной
деятельности)
выданной __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _________________________

Прошу направлять информацию о решении департамента образования Кировской
области о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной
деятельности или приложения(ий) к ней в форме электронного документа:
да/нет: _________________________

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.

_______________________ _____________________ ________________________
(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
лицензиата) лицензиата) (при наличии)
руководителя лицензиата)

МП

   --------------------------------

<*> При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация
указывается по каждому филиалу отдельно.





Приложение № 10
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности
(для индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства лицензиата: ________________________________________
(указывается адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности,
осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление
образовательной деятельности или приложением(ями) № ____________ к лицензии
на осуществление образовательной деятельности от "___" ____________ 20__ г.
№ ______ серия _______, номер бланка _____________________________________,
(указываются реквизиты лицензии
на осуществление образовательной
деятельности)
выданной __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата: ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): _________________________

Прошу направлять информацию о решении департамента образования Кировской
области о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной
деятельности или приложения(ий) к ней в форме электронного документа:
да/нет: _________________________

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.

_________________________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

МП





Приложение № 11
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий
на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление
образовательной деятельности в отношении __________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в
том числе фирменное наименование) лицензиата - юридического лица, фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___
___________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата <*>: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
и адрес места нахождения филиала лицензиата в соответствии с его уставом)
Номер телефона (факса) юридического лица (физического лица): ______________
Адрес электронной почты юридического лица (физического лица) (при наличии):
___________________________________________________________________________

Прошу предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление
образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет:
___________________________________________________________________________

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.


_______________________ _____________________ __________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя юридического лица (при наличии) руководителя
юридического лица) (физического лица)) юридического лица
(физического лица))

МП

   --------------------------------

<*> Данный раздел заполняется заявителем, если необходимо получить
сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности
о лицензиате в части его филиала (филиалов) с указанием информации отдельно
по каждому филиалу.





Приложение № 12
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
СПРАВКИ О МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

Справка
о материально-техническом обеспечении образовательной
деятельности по образовательным программам

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)
в соответствии с его уставом)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)
в соответствии с его уставом) <*>

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности
оснащенными зданиями, строениями, сооружениями,
помещениями и территориями

№ п/п
Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения
Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятий физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся питанием и медицинским обслуживанием, иное с указанием площади (кв. м))
Основание возникновения права (собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование))
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО по месту нахождения объекта недвижимости
Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений и заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае, если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1.








2.








3.









Всего (кв. м):

X
X
X
X
X
X

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности
помещениями, подтверждающими наличие условий
для питания и охраны здоровья обучающихся

№ п/п
Помещения, подтверждающие наличие условий для питания и охраны здоровья обучающихся
Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)
Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя и др.), для помещений по имущественным договорам - полное наименование организации, с которой осуществляется сотрудничество
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия) (реквизиты документов, подтверждающих наличие условий для питания и охраны здоровья обучающихся)
Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО по месту нахождения объекта недвижимости
Номер(а) записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
Помещения для работы медицинских работников <**>






















2.
Помещения для организации питания























Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса
оборудованными учебными кабинетами, объектами
для проведения практических занятий, объектами
физической культуры и спорта

№ п/п
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность (для профессионального образования), подвид дополнительного образования, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом
Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования
Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование)
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям <***>
1
2
3
4
5
6
7
1.
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность (для профессионального образования), подвид дополнительного образования






Предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:



















2.
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования






Предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:



















3.
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность, направление подготовки (для профессионального образования), подвид дополнительного образования






Предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:




















Дата заполнения "____" _____________ 20__ г.

_______________________ _____________________ _________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
соискателя лицензии соискателя лицензии (при наличии) соискателя
(лицензиата)) (лицензиата)) лицензии (лицензиата))

М.П.

   --------------------------------

<*> Данный раздел заполняется в случае, если соискатель лицензии
(лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале
(филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому
филиалу (филиалам).
<**> Образовательная организация в данной графе указывает сведения о
наличии помещения с соответствующими условиями для работы медицинских
работников.
<***> Данный раздел заполняется соискателем лицензии (лицензиатом) при
наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных
средств.





Приложение № 13
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
СПРАВКИ О НАЛИЧИИ УСЛОВИЙ ДЛЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
ЭЛЕКТРОННОЙ ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ СРЕДЫ
ПРИ НАЛИЧИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ЭЛЕКТРОННОГО ОБУЧЕНИЯ, ДИСТАНЦИОННЫХ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

Справка
о наличии условий для функционирования электронной
информационно-образовательной среды при наличии
образовательных программ с применением исключительно
электронного обучения, дистанционных
образовательных технологий

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)
в соответствии с его уставом)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)
в соответствии с его уставом) <*>

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности
соответствующими технологическими средствами,
обеспечивающими освоение обучающимися образовательных
программ в полном объеме независимо от места
нахождения обучающихся

№ п/п
Критерий
Наименование объекта
Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м) - для объектов недвижимого имущества;
адреса размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" - для иных технологических объектов
Документ - основание возникновения права пользования (указываются реквизиты и сроки действия)
1
2
3
4
5
1.
Наличие системы электронного обучения



2.
Наличие электронной системы учета контингента обучающихся



3.
Оборудование лекционных аудиторий средствами мультимедиа и интерактивными средствами обучения



4.
Наличие высокоскоростной корпоративной вычислительной сети, обеспечивающей доступ к электронной информационно-образовательной среде



5.
Наличие серверного оборудования для функционирования в электронной информационно-образовательной среде



6.
Наличие доступных для сотрудников инструментов для создания, сохранения, доставки и использования электронных образовательных ресурсов




Раздел 2. Обеспечение образовательных программ электронной
информационно-образовательной средой, включающей в себя
электронные информационные ресурсы, электронные
образовательные ресурсы, совокупность информационных
технологий, телекоммуникационных технологий, соответствующих
технологических средств и обеспечивающей освоение
обучающимися образовательных программ в полном объеме
независимо от места нахождения обучающихся

№ п/п
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность (для профессионального образования), подвид дополнительного образования
Вид используемых электронных образовательных ресурсов (система электронного обучения, электронный ресурс, тренажер, симулятор, интерактивный учебник, мультимедийный ресурс, учебные видеоресурсы, др.) и электронных информационных ресурсов (электронно-библиотечные ресурсы и системы;
информационно-справочные системы; др.)
Собственность или иное вещное право (аренда, безвозмездное пользование, др.), подтверждающее право пользования указанными в графе № 3 видами электронных образовательных ресурсов и электронных информационных ресурсов
Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)
1
2
3
4
5
1.
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность (для профессионального образования), подвид дополнительного образования




Предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:













2.
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность (для профессионального образования), подвид дополнительного образования




Предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:













3.
Вид образования, уровень образования, профессия, специальность (для профессионального образования), подвид дополнительного образования




Предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:














Дата заполнения "____" ____________ 20__ г.


_______________________ _____________________ __________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя соискателя соискателя лицензии (при наличии) руководителя
лицензии (лицензиата)) (лицензиата)) соискателя лицензии
(лицензиата))


М.П.

   --------------------------------

<*> Данный раздел заполняется в случае, если соискатель лицензии
(лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале
(филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому
филиалу (филиалам).





Приложение № 14
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
СПРАВКИ О НАЛИЧИИ ПЕЧАТНЫХ И ЭЛЕКТРОННЫХ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ И ИНФОРМАЦИОННЫХ РЕСУРСОВ

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

Справка
о наличии печатных и электронных
образовательных и информационных ресурсов

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензиата в соответствии с его уставом)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала лицензиата в соответствии
с его уставом) <*>
___________________________________________________________________________
(вид образования, уровень образования (для профессионального образования -
профессия, специальность и присваиваемая по соответствующей профессии,
специальности квалификация), подвид дополнительного образования) <**>

№ п/п
Наименование печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов
Наличие печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (да/нет, наименование и реквизиты документа, подтверждающего их наличие), количество экземпляров на одного обучающегося по основной образовательной программе (шт.) <***>
1
2
3
1.
Библиотеки, в том числе цифровые (электронные) библиотеки, обеспечивающие доступ к профессиональным базам данных, информационным справочным и поисковым системам, а также иным информационным ресурсам

2.
Печатные и (или) электронные учебные издания (включая учебники и учебные пособия)

3.
Методические и периодические издания по всем входящим в реализуемые основные образовательные программы учебным предметам, курсам, дисциплинам (модулям)


Дата заполнения "____" ______________ 20__ г.


________________________ _____________________ __________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя лицензиата) лицензиата) (при наличии) руководителя
лицензиата)


М.П.

   --------------------------------

<*> Данный раздел заполняется в случае, если соискатель лицензии
(лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале
(филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому
филиалу (филиалам).
<**> Таблица заполняется отдельно: по видам образования, уровням
образования, профессиям, специальностям (для профессионального
образования), подвидам дополнительного образования.
<***> Количество экземпляров на одного обучающегося по основной
образовательной программе указывается в разделах N№ 2, 3.





Приложение № 16
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
СПРАВКИ О ПЕДАГОГИЧЕСКИХ И НАУЧНЫХ РАБОТНИКАХ

Министерство образования Кировской области

   ------------------------------------------

наименование лицензирующего органа

Справка
о педагогических и научных работниках

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование лицензиата в соответствии с его уставом)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала лицензиата
в соответствии с его уставом) <1>

___________________________________________________________________________
(указывается вид образования, уровень образования, профессия,
специальность (для профессионального образования), подвид
дополнительного образования) <2>

№ п/п
Характеристика педагогических и научных работников
Численность работников
Фактическое число
Целочисленное значение ставок
1
2
3
4
1.
Численность педагогических работников - всего



из них:


1.1.
Штатные педагогические работники, за исключением педагогических работников, работающих по совместительству


1.2.
Педагогические работники, работающие на условиях внутреннего совместительства


1.3.
Педагогические работники, работающие на условиях внешнего совместительства


2.
Из общей численности педагогических работников (из строки 1):


2.1.
Лица, имеющие ученую степень доктора наук и (или) ученое звание профессора (в том числе признанные в Российской Федерации степень и (или) ученое звание, полученные в иностранном государстве) <3>


2.2.
Лица, имеющие ученую степень кандидата наук и (или) ученое звание доцента (в том числе признанные в Российской Федерации степень и (или) ученое звание, полученные в иностранном государстве) <3>


2.3.
Лица, имеющие почетное звание при отсутствии ученой степени и ученого звания <4>


2.4.
Лица, имеющие высшее образование (за исключением лиц, указанных в строках N№ 2.1, 2.2, 2.3)


2.5.
Лица, имеющие высшую квалификационную категорию


2.6.
Лица, имеющие первую квалификационную категорию


2.7.
Лица, имеющие среднее профессиональное образование <5>


2.8.
Лица, имеющие среднее профессиональное образование <5>, - мастера производственного обучения


3.
Численность научных работников - всего



из них:


3.1.
Главные научные сотрудники


3.2.
Ведущие научные сотрудники


3.3.
Старшие научные сотрудники


3.4.
Научные сотрудники


3.5.
Младшие научные сотрудники



Дата заполнения "____" ______________ 20__ г.

________________________ _____________________ ________________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя лицензиата) лицензиата) (при наличии)
руководителя лицензиата)
М.П.

   --------------------------------

<1> Данный раздел заполняется в случае, если лицензиат намерен
осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация
о филиале (филиалах) указывается по каждому филиалу (филиалам).
<2> Таблица заполняется отдельно: по видам образования, уровням
образования, профессиям, специальностям (для профессионального
образования), подвидам дополнительного образования.
<3> При лицензировании образовательной деятельности духовных
образовательных организаций учитываются лица, имеющие богословские степени
и (или) богословские звания. Лица, имеющие одновременно ученые степени и
ученые звания (богословские степени и богословские звания), учитываются
один раз.
<4> Для направлений подготовки (специальностей) в области культуры и
искусства, архитектуры и соответствующих направлений подготовки
(специальностей) в области образования и педагогики учитываются лица,
имеющие почетные звания. Для направлений подготовки (специальностей) в
области физической культуры и спорта и соответствующих направлений
подготовки (специальностей) в области образования и педагогики учитываются
лица, имеющие почетные спортивные звания и спортивные звания, почетные
звания.
<5> В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 108 Федерального закона
от 29.12.2012 № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" начальное
профессиональное образование приравнивается к среднему профессиональному
образованию по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих).





Приложение № 17
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
СПРАВКИ ОБ ОТСУТСТВИИ СВЕДЕНИЙ В РЕЕСТРЕ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Бланк ______________________________________
министерства образования (указывается наименование юридического
Кировской области лица (Ф.И.О. физического лица))
______________________________________
(указывается адрес места нахождения
юридического лица (физического лица))

Справка об отсутствии сведений
в реестре лицензий на осуществление
образовательной деятельности

В реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности по
состоянию на ______________________________________________________________
(указывается дата)
отсутствуют сведения о ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование юридического лица (ФИО индивидуального
предпринимателя) в соответствии с заявлением о предоставлении сведений
из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности) <*>

Наименование филиала юридического лица <**> _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование филиала юридического лица указывается в соответствии
с заявлением о предоставлении сведений из реестра лицензий
на осуществление образовательной деятельности)

_____________________ _____________________ _______________________
(должность (подпись (фамилия, имя, отчество
уполномоченного лица) уполномоченного лица) (при наличии)
уполномоченного лица)

   --------------------------------

<*> В случае если в заявлении о предоставлении сведений из реестра
лицензий на осуществление образовательной деятельности указано на
необходимость представить сведения из реестра лицензий на осуществление
образовательной деятельности о юридическом лице в части его филиала
(филиалов), данный раздел не заполняется.
<**> Данный раздел заполняется, если в заявлении о предоставлении
сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности
указано на необходимость представить сведения из реестра лицензий на
осуществление образовательной деятельности о юридическом лице в части его
филиала (филиалов).





Приложение № 19
к приказу
министерства образования
Кировской области
от 9 сентября 2015 г. № 5-464

ФОРМА
ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Бланк ______________________________________
министерства образования ______________________________________
Кировской области (указывается наименование юридического
лица (Ф.И.О. физического лица))
______________________________________
______________________________________
(указывается адрес места нахождения
юридического лица (адрес физического
лица))

Выписка из реестра лицензий
на осуществление образовательной
деятельности

Выписка из реестра лицензий на осуществление образовательной
деятельности по состоянию на _______________________
(указывается дата)
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, лицензиата)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата <*>: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются сведения о лицензиате, содержащиеся в реестре лицензий
на осуществление образовательной деятельности) <**>

_____________________ _____________________ _______________________
(должность (подпись (фамилия, имя, отчество
уполномоченного лица) уполномоченного лица) (при наличии)
уполномоченного лица)

   --------------------------------

<*> Данный раздел заполняется, если в заявлении о предоставлении
сведений из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности
указано на необходимость предоставить сведения из реестра лицензий на
осуществление образовательной деятельности о лицензиате в части его филиала
(филиалов) с указанием информации отдельно по каждому филиалу (филиалам).
<**> В случае если в заявлении о предоставлении сведений из реестра
лицензий на осуществление образовательной деятельности указано на
необходимость предоставить сведения из реестра лицензий на осуществление
образовательной деятельности о лицензиате в части его филиала (филиалов),
то в данном разделе соответственно указываются сведения из реестра лицензий
на осуществление образовательной деятельности о лицензиате в части его
филиала (филиалов).


------------------------------------------------------------------